Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr S.0050.155.2023

Burmistrza Dobrodzienia z dnia 06 września 2023 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI

zbiorników bezodpływowych oraz przydomowych oczyszczalni ścieków

Dane dotyczące kontroli

Podstawa prawna przeprowadzenia kontroli: art. 6 ust. 5a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1469 z późn. zm.) w związku z art. 379 i 380 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2556 z późn. zm.)

1. Data przeprowadzenia kontroli:

1. 2. Pracownik upoważniony do kontroli:

1. Pani/Pan*

…………………………………………………………………………………………

^{(imię i nazwisko, stanowisko)}

działający na podstawie upoważnienia Burmistrza Dobrodzienia z dnia ..……………………………………………

2. Pani/Pan*

……………………………………….…………………………………………………

^{(imię i nazwisko, stanowisko)}

działający na podstawie upoważnienia Burmistrza Dobrodzienia z dnia ..……………………………………………

Inne osoby obecne podczas kontroli

………………………………………………..……………………………..…………………….…

4. Kontrola dotyczy:

1. Właściciel kontrolowanej nieruchomości

Pani/Pan*

…..……………………………………………………………………………………………

Lub osoba upoważniona przez Kontrolowanego do reprezentowania go w trakcie kontroli:

Pani/Pan* …………………………………………………………………………………………….………

2. Adres kontrolowanej nieruchomości:

………………………………………………..……………………………..………………

5. Zakres przedmiotowy kontroli

Obowiązki właściciela nieruchomości w zakresie gospodarki wodno – ściekowej, w tym:

1. stwierdzenie posiadania przez właścicieli nieruchomości umowy zawartej z przedsiębiorcą świadczącym usługi opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Dobrodzień;
2. udokumentowanie wykonania obowiązku pozbywania się zebranych na terenie nieruchomości nieczystości ciekłych w postaci dowodów zapłaty za usługi wywozu nieczystości ciekłych, wystawionych każdorazowo po wykonaniu usługi przez przedsiębiorcę posiadającego zezwolenie Burmistrza Dobrodzienia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych.

6.Opis stanu faktycznego stwierdzonego w trakcie kontroli:

a) Nieruchomość jest wyposażona w zbiornikbezodpływowy

• TAK         ☐ NIE

b) Nieruchomość posiada przydomową oczyszczalnięścieków

• TAK         ☐ NIE

7.Zbiornik na nieczystości ciekłe / przydomowa oczyszczalnia ścieków jest zgłoszony/a

do ewidencji gminnej:

     ☐ TAK         ☐ NIE

8.Ustalenia dokonane w czasie kontroli

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.Stwierdzone naruszenia i nieprawidłowości

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

10.   Zastrzeżenia i uwagi do protokołu wraz z uzasadnieniem:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Na tym protokół zakończono i odczytano.

Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Po odczytaniu protokołu każdy egzemplarz został podpisany.

Data i miejsce podpisania protokołu

…………………………………………………………………………………………………

1. ..…………………………….                                                   …………………………………    ^{(podpis Kontrolującego)                                                                                               (podpis Kontrolowanego)}

2.  ………………………………

^{(podpis Kontrolującego)}

Kontrolowany odmówił podpisania protokołu z powodu:

…………………………………………………………………………………….………………...

…………………………………………………………………………………………………… Potwierdzam odbiór protokołu kontroli:

      ……………………………………

^{(data i podpis Kontrolowanego)}

*niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr S.0050.155.2023

Burmistrza Dobrodzienia z dnia 06 września 2023 r.

PLAN KONTROLI

zbiorników bezodpływowych oraz przydomowych oczyszczalni ścieków

na terenie gminy i miejscowości Dobrodzień

Zarządzenie Nr S.0050.155.2023 (PDF | 1,31MB)